パニック発作・恐怖症

貝谷　久宣1)陳　峻文2・3)村岡　理子2・4)宮前　義和5)
臨床精神医学　増刊号：146-159,1999

1)KAIYA Hisanobu　医療法人和楽会パニック障害研究センター〔〒453−0015 名古屋市中村区椿町1−16井門名古屋ビル6階〕
2)CHEN Junwen and MURAOKA Michiko　早稲田大学大学院人間科学研究科健康科学科臨床心理学教室
3)心療内科・神経科赤坂クリニック　
4)なごやメンタルクリニック
5)MIYAMAE Yoshikazu　香川大学教育学部附属教育実践総合センター

 はじめに

　不安障害の臨床評価は，不安全般の程度，おのおのの不安障害（パニック障害，社会恐怖，強迫性障害など）の特徴と重症度，および社会機能障害を含めた臨床的重症度の測定と大きく分けて３方向からなされている。各論にはいる前にまず不安症状の全般的評価について述べる。

　�T．不安症状の全般的評価

1.Anxiety Disorder Interview Schedule for DSM-�W(ADIS-�W) (IS) 8)
　これは，DSM−�Wの診断基準に基づいた不安障害の半構成化面接基準（IS）である。これに従えば，個々の不安障害の診断と除外診断ができる。

2.MAS;Taylor Scale or Manifest Anxiety 31)
　ミネソタ多面人格目録MMPI(Mennesota Multiphasic Personal Inventory)11)を基礎にして発展したスケールである。TaylorはMMPIの中から不安に関係する情動的・認知的・身体的反応項目を抽出して，個人の比較的安定している不安傾向を測定することを目的とした。この点，STAIのTrait-Formと類似している。本来，刺激に反応する際の個人差要因としての不安を測定することを目的として開発されたが，その後精神医学や心身医学の領域での不安測定によく用いられるようになった。現在市販されているのは，65項目，3件法の尺度である。{日本語版MMPI MAS：発行株式会社三京房　京都市東山区今熊野ナギノ森町，電話075-561-0071}

3.一般健康調査質問紙(GHQ);General Health Questionnaire 9)
　GHQは140項目からなる4段階評定尺度であり，全身の症状（17項目），局所的身体症状（18項目），睡眠と覚醒（19項目），日常的行動（22項目），対人行動（20項目），日常生活での不安やトラブル（25項目），抑うつ・不安（19項目）の7つの下位尺度が含まれている。GHQの目的は精神障害のスクリーニングであり，最近，症状の簡単なスクリーニングのために，28項目版といった短縮版が用意されている。{日本版GHQ28：発行　株式会社日本文化科学社　東京都文京区本駒込6-15，電話03−3946−3131}

4.POMS;Profile of Mood States(POMS,気分調査表)(Q)
　McNairら（1971）によって開発され，過去1週間の「気分の状態」について測定するものである。POMSは，個人のおかれた条件の下で変化する一時的な気分・感情の状悪を測定することができ，6つの下位尺度，すなわち，緊張と不安，抑うつと落胆，怒りと敵意，活力と積極性，疲労と無気力，混乱と当惑から構成され，全部で65質問項目があり，5件法によって評定を求める。McNairらによれば，POMSは精神科の外来患者の状態把握に極めて有効であるほか，種々の治療法に対する反応を知る際にも非常に敏感な指標となり得る。また，健常被験者や非精神科領域の集団に対して，種々の実験的研究の効果判定にも信頼性の高い尺度である。

5.STAI;STATE-TRAIT ANXIETY INVENTORY 30)
　Spielbergerの状態 − 特性不安理論（state-trait anxiety theory）に基づいて作成され，状態不安を測定するState-Formと特性不安を測定するTrait-Formの2つに分けられる。状態不安は脅威的状況におかれたときに喚起される一過性の不安状態を指し，特性不安は個人の性格特性としての不安状態を指している。STAIのState-Formは横断的調査研究や実験的研究における不安状態の主観的評定に用いられることが多く，20項目からなる4段階評定の尺度である。わが国においても，日本版標準化の試みがなされ，これまで，遠山ら33)，岸本ら14)，中里ら19)による日本語版STAI，清水ら28)による大学生用日本語版，大村21)による日本大学版�USEQ-STAIなどがある。

　�U．ハミルトン不安尺度（HAS）
　ハミルトン不安尺度はHamilton10)によって作成され，不安神経症と診断された患者の不安状態を測定することを目的としている。本尺度は不安神経症の症状の量を測定することに焦点をあて，測定内容は不安の精神的経験，筋肉や内臓の症状，抑うつ気分，不眠，インタビューの際の認知的障害といったさまざまな領域に及び，高い信頼性を有している。また，本尺度が作成された当初，不安神経症のさまざまな症状がグループ化され，13の変数に基づいた因子分析の結果，不安に関する1つの総合的因子，あるいは「精神的」および「身体的」といった2つの因子によって尺度が構成されることが示唆されている。本尺度はアセスメントを行う際には，2人以上の医師で用いられ，5件法で行われる。

　�V．Clinical Anxiety Scale（CAS：臨床不安尺度）
　Clinical Anxiety Scale(CAS)はSnaithら29)によってHASの改訂版として開発されたものである。本尺度は，HASに含まれる抑うつや不眠症などの症状を測定する項目を取り除き，主に臨床患者の現在の不安状態に焦点をあて，不安神経症より神経症性の障害，および不安人格障害の測定に有効であると指摘されている。本尺度はSnaith らによって項目分析が行われ，信頼性の高い6項目（精神的緊張・筋緊張・刺激反応・心配・不安・落ちつかなさ）から構成され，5件法によって回答が求められる。

　�W．Zung 自己評価不安尺度
　Self-rating scale for anxiety(SAS)はZung35)によって作成された不安障害の評価尺度である。本尺度が作成された当初の目的は，精神障害とみなされる不安を評定および記録する標準的な方法を開発することであった。本尺度は以下の基準，すなわち，精神障害とする不安障害の症状を含めること・症状を量的に測定できること・短くて簡便であること・2つのフォーマット（患者が自己評価尺度によって自分の反応を説明するものと観察者は同一の基準に基づいて臨床的評定を行えるもの）を含めることに基づいて作成されたものである。本尺度は精神障害とみなされる不安の基本的症状（5つの感情症状と15の身体症状）を含め，患者は20項目についてこの1週間の状態を4件法で回答が求められている。

　�X．シーハン不安尺度　Sheehan Patient Rated Anxiety Scale（Q）
　これは不安症状を同定してその重症度を5段階に自己評定する尺度である。筆者らのクリニックでこの日本語版を作製し，162名のパニック障害患者の回答を分析した17)。その結果シーハン不安尺度は不安症状という1つの主成分構造を持つ尺度でその内的統合性（α＝0.95）は十分で，種々のパニック障害の症状との相関性が高く ，パニック障害の重症度を測定する尺度として妥当性を有していることが明らかになった。パニック障害患者162名の得点分布は のごとくである。初診後2年半以上経過した予後調査において，この不安尺度の回答が得られた84名の患者についてみると，評点は40.1点から17.5点に減少していた 。日本語版の標準化はなされていないが，原著によれば，30点以上が異常，80点以上が重症，パニック障害患者の平均得点は57±20点であり，治療目標は20点以下に下げることである。

　�Y．パニック発作・恐柿症

1.MINI(IS) 27)
　MINIは，短時間に簡単に診断できる構造化面接手順である。パラメディカルスタッフも簡単な訓練で使用できるよう工夫されている。現在世界の43カ国語に翻訳されており，今後世界中で幅広く使用されることが予想される。MINIは17種類の精神障害を約19分で判定する。MINI plusではもう少し詳しく問診でき，33種類の精神障害に対応できる。小児用にはMINI kidがある。MINI trackingは各質問に「ない」「経度」「中等度」「高度」「非常に高度」の5段階の評点をするようになっており，重症度を知ることができる。 にMINIのパニック障害の項を示す。

2.Panic Attack Questionnaire(Q)6)
　パニック発作の誘発因子，頻度，程度を患者が週に1回自己記入する簡単な質問表である。パニツク発作の程度は目盛りで視覚的に示すよう作られている[Patient-rated visual Analog Scale (VAS)]。この質問表はアルプラゾラムやイミプラミンのパニック発作に対する効果の検定に利用された。
　Panic Diary（Q）はパニック障害の治療薬の検定に際してよく使用される方法である。Ballengerら1)はアルプラゾラムの治験に際してTaylorら32)の方式を採用した。彼らの使用した日記の中でみられるパニック発作の記載は，6日間のホルダー心電図検査で異常が出たときとよく一致した。患者は日記にすべての発作と予期不安エピソードを記載するように要請された。どの発作でもエピソードでも，その程度（1〜10），パニック発作症状の種類，持続時間，その間何をしていたかを記載することになっていた。さらに患者は，特発性の大発作（1型），小発作（2型），予期不安エピソード（3型），状況性パニック発作（4型）に区別するよう指示される。最近のSSRIの治験研究3,18)にはSheehan Panic Attack Diary26)が使用している。これは，パニック発作が起きた日時，場所，および発作症状が日記に記される。さらに，発作の強さを0〜10点で評点する。
　パニック日記の実例を示す 4,13)。

3.Panic and Agoraphobia Scale パニック障害・広場恐怖症評価尺度(Q,RS) 2)
　このスケールはDSM-�V-R/�WまたはICD-10で診断がなされた後，パニック障害の重症度を測定するために作製された。患者が自己評点する版 でも医師が評点する版 でもClinical Global Impression のそれぞれ自己評点および医師評点と相関性が高い。質問項目は，パニック発作，恐怖性回避，予期不安，人間関係および職業上の障害，身体疾患へのとらわれの5つの要素に分かれており，薬物治験に利用できるように考慮されている。

4.Panic Disorder Severity Scale(RS)24)
1）パニック発作の頻度，2）発作中の不快度，3）予期不安（未来のパニック発作を気にする），4）広場恐怖と回避，5）内受容器感覚性の恐怖と回避（温度や湿度が高い，運動で心悸昂進を招く，映画で興奮する，プレゼンテーションをするなど），6）職業上の障害，7）社会生活上の障害の項目からなり，パニック障害の診断がDSMなどで確立した後にその重症度を検討するために使用される。まだ，使用数が少なくその有用性の有無は将来の問題である。

5.Panic Questionnaire(Q)23)
　パニック障害の診断が確定した，または疑いのある患者に対してパニック障害の特徴を広範に量的に調査可能なスケールである。

6.Albany Panic and Phobia Questionnaire(Q)22)
　前述のスケールを作るのに参考になった質問表である。広場恐怖以外に，身体の不快感（発汗，心悸昂進，便意など）を引き起こすような状況に対しての恐怖と回避をも調べた点がユニークである。32項目の因子分析から広場恐怖，社会恐怖および内受容器感覚性の恐怖の3つの要素が区別された。この評価尺度はパニック障害の実地臨床でも研究でも利用することができると作成者は述べている。

7.Fear Questionnaire(Q)16)
　恐怖・回避対象を検査する質問表である。3つの部分から構成される。まず，患者が最も恐れる対象を患者自身の言葉で書かせ，次に広場恐怖，血液・外傷恐怖，社会恐怖に関する恐怖対象となる事物や状況をそれぞれ5つあげ ，さらに，それ以外の恐怖対象を具体的に書かせ，それらすべてに全く回避しない（0点）から常に回避する（8点）まで8段階評価をさせる。最後に，不安と抑うつの程度を測定する5項目の質問に対して，さらに具体的な悩みを書かせ，それら6項目に対して，ほとんどない（0点）から非常に強く悩む（8点）まで評点させる。

8.Mobility Inventory for Agoraphobia(Q)5)
　これは自己記入式の回避行動検査法である。Fear Questionnaireよりも詳細で，26項目からなる状況に対して，1人だけの場合と付き添いがいる場合に分けて回避行動の程度を評価することができる。また，過去1週間のパニック発作の頻度も評価できる。広場恐怖患者とその他の不安障害の患者との判別が可能な信頼性の高い検査法である。この質問表は，個々の患者にあわせた暴露療法のプログラムを作るのに有用である。また，薬物療法がなされていない重症患者を検討する改訂版も出ている20)。それにより，患者が薬物に強く依存している状況も調べることができる。

9.Brief Social Phobia Scale簡易社会恐怖評価尺度(RS)7)
　社会恐怖の観察者が評価するスケールである。7つの状況 について恐怖の程度と回避の頻度を調べ，さらに赤面，動悸，震え，発汗という4つの身体的反応の程度をそれぞれ5段階評価する。主に薬物の治験に利用されている。

10.リーボビッツの社会恐怖評価尺度(R8)15)
　これも観察者が評点する社会恐怖の評価尺度である。恐怖の対象となるパフォーマンス状況および社交状況がそれぞれ12項目あり，それに対して恐怖の程度と回避の頻度をそれぞれ4段階評価する。

11.Fear of Negative Evaluation Scale34)
   日本版FNE 尺度(Q)12)
　FNEは他者からの否定的評価に対する不安を自己評価する尺度である。FNEは社会恐怖患者の臨床的特長をよく示しており，社会恐怖の治療研究においてこの得点の変化が社会恐怖の改善を予測する。採点は，「はい」を1点，「いいえ」を0点として合計点を算出する。13項目は逆転項目であり，「いいえ」を1点として計算する。筆者らのFNEを社会恐怖患者74名に施行し，α係数は0.92で，内的統合性は十分であった。得点分布は のごとくであり，平均得点は21点であった。 は社会恐怖とそれに関連する人格障害のFNE得点をグラフで示したものである。全般性社会恐怖は非全般性社会恐怖に比べ，統計学的有意に得点数が高かった。薬物療法と行動療法によりすべての患者で得点は減少した17)。

謝辞：MINI日本語版を供与していただいた昭和大学医学部精神医学教室大坪天平氏に感謝いたします。