特集 ― 夜、寝ている時に起こる異常行動

睡眠時パニック発作*

貝谷 久宣1) 正木 美奈子1) 宇佐美 英里1)
小松 智賀1) 野口 恭子1) 山中 学2)　
　
精神科治療学24(2);201-206,2009

1)医療法人和楽会パニック障害研究センター
2)東京女子医科大学東医療センター内科

*編集部からは「夜間型パニック発作」として執筆依頼が来た。海外文献では nocturnal panic(attacks) が多く、それ以外にも、 nighttime panic attacks, sleep panic, panic attacks during sleep などと記載する報告が見られる。しかし、夜間すなわち睡眠中とは限らないので正確を期するために「睡眠時パニック発作」とした。

抄録:パニック障害の4割前後の患者が睡眠時パニック発作を経験している。多くはnon-REM期に生じており、夢を見ていないことが多い。睡眠時パニック発作のある患者群とない患者群では大きな臨床症状の違いは認められないし、睡眠時パニック発作に特化した治療法は見当たらない。睡眠時パニック発作の発症は軽症であれ広場恐怖の発展がみられる。また、睡眠時パニック発作がある群ではない群に比べ明らかに睡眠障害の頻度が高い。

Ⅰ．睡眠時パニック発作とは

　睡眠時パニック発作は、特別な誘因がなく睡眠中にパニック発作が生じ突然覚醒する状態である。睡眠時パニック発作はパニック障害における一つの発作型である。睡眠中に目が醒めその後に生じるパニック発作や、夜驚症や環境刺激(たとえば突然の騒音)により睡眠が中断し起こる覚醒状態は睡眠時パニック発作とは言わない。

Ⅱ．症例提示

〔症例１〕27歳、主婦
　診断:広場恐怖を伴うパニック障害
　家族歴:特記すべきことなし。
　生活歴:父親、母親、同胞3人中の末子。26歳時に結婚。
　現病歴:16歳時、授業中教室で突然、死ぬのではないかという恐怖感に襲われた。その後20歳時、心悸充進、呼吸困難、めまい、窒息感、眩暈感からなるパニック発作を起こし、それ以後、発作の前兆や予期不安で乗り物や人ごみを避ける生活を送っていた。症状が酷くなったため、21歳時に近医の精神科を初診し投薬を受けた。しかし、病状は一進一退で大きな改善は得られていなかった。26歳時に結婚間もなく妊娠が判明したため服薬を全て中止した。その離脱症状でパニック発作が連日生じるようになり、外出が非常に困難な状態となって筆者の診療所を受診した。
　初診所見:妊娠3ヵ月で、毎日発作が起き、予期不安が強く、電車やバスなどの乗り物も一切避けていた。買い物に行くこともできず、一人での外出は困難な状態であった。うつ状態は認めない。東大式エゴグラム;AC優位型(依存者タイプ)。パニック障害症状評価:過去1週間の発作回数;7回(不全発作を含む)、発作症状数;2つ(息苦しさ、窒息感)、重症度;激しい、発作持続時間;1分～15分以内、予期不安;常に有り、非常に高度、心気性不安;常に有り高度、身体感覚性不安;常に有り高度、非発作性愁訴;肩こり、胸の圧迫感、眩暈、雲の上を歩いている感じ、が毎日3時間以上、程度は重い、広場恐怖;常に避け、非常に強い。回避場所・状況数;18。生活全般に高度の支障をきたしていた。初診時処方:clonazepam 1mg×2、imipramine (10)×2(分2朝・夕食後)、clonazepam O.5mg(不安時頓用)。
　治療経過:治療後、パニック発作はほぼ消失し、一人での外出や電車やバスに乗ることが少しずつできるようになった。第38病週;帝王切開で女児を出産後は、動悸、息苦しさから不安感が増しており、発作の予兆を感じ、人込みや外食を避けた。処方をsulpiride 50mg, sertraline 25mg, ロフラゼブ酸エチル 2mg に変更し、その後sertralineが漸増された。このような薬物療法でパニック発作は消腿し、気分も安定した状態となり、家事、育児をこなすことができていた。しかし、広場恐怖はまだ完全に消失しておらず、回避場所・状況は8ヵ所あったが、日常生活への大きな支障はなかった。治療薬は、sulpiride 50mg, sertraline 50mg, ロフラゼブ酸エチル 2mg で症状は安定していた。

　＜夜間発作の出現＞

　治療開始1年半経過した時に夜間発作が出現した。その発作前、2、3日間はインターネットでの人間関係に悩まされ、睡眠が乱れていた。当夜は、特に体調がすぐれず、肩の凝りを訴えていた。患者はいつもより遅い深夜1時に床に就いた。午前2時半頃に突然、激しい心悸亢進、呼吸困難感、窒息感、痺れ、口渇と死の恐怖、コントロール不能感を伴うパニック発作が出現した。今まで経験したパニック発作に比べ格段に激しいものであった。この激しい苦しさと突然のパニック発作の出現に驚き、急いで夫を起こした。落ち着こうとリビングに這って行ったが、不安感が増していき、ますます呼吸困難が強くなり、肩がとても重くなり、死の恐怖に襲われた。この激しい発作は30分近く続き、何度か救急車を呼ぼうとした。以後、予期不安が強くなり、乗り物恐怖・外出恐怖が激しくなった。昼間の散歩程度の短い距離でも外出することも、階段を昇った時に起こる動悸さえも怖くなり、単独行動が完全に不可能となった。このように、夜間発作が出現してから広場恐怖は極度に悪化し、回避場所・状況の総数は、20ヵ所以上に達し、日常生活に重大な影響が出た。Sertralineを100mgに増量し、広場恐怖は徐々に軽快していった。

　＜症例１のまとめ＞

　20歳時に広場恐怖を伴うパニック障害を発症。薬物治療を受けるも完全寛解ではない状態が続いていた。26歳で妊娠し、薬物療法中断後、悪化し、筆者のもとで治療を再開し、ほぼ寛解状態となり、無事出産した。産後3ヵ月目に、心労で不調になったとき睡眠不足の状態で睡眠時パニック発作を発症した。発作は1回だけであったが、高度の広場恐怖が再発した。選択的セロトニン再取り込み阻害薬(SSRI)の増量でこれらは軽快した。

〔症例２〕55歳、主婦
　生活歴:大学卒業後事務職をしていた。現在は専業主婦。夫(57歳)技術職、息子(29歳)、娘(25歳)の4人暮らし。
　家族歴:兄(58歳既婚)が一時家に引き篭もっていた時期があり、うつ病の可能性が強い。
　既往歴:数年前から甲状腺機能低下症でtyradinを服薬していた。
　初診時心理検査:ベックうつ病評価尺度;28点(軽度抑うつ)、うつ病自己評価尺度;56点(中等度抑うつ)、東大式社交不安障害尺度;44点、リーボビッツ社交不安障害尺度;92点(回避傾向あり)、東大式エゴグラム;W型(厭世タイプ)
　経過:X年9月の終わりから咳が続いており、10月に内科受診。11月のある日、23時頃就寝したが、夜中1時くらいに睡眠中に突然、咳き込んで、喉が張り付いたようになって、呼吸ができなくなった。身体が震え、冷汗がでて、足が冷たくなって、死んでしまうのではないかと思った。近くで見ていた家族が驚いて救急車を呼び、病院へ運ばれて気管支拡張剤の点滴を受けた。しかし、病院に着いた頃はもう息苦しさはなく、発作のピークは15分くらいだった。その次の日から、23時に就寝した後1～2時頃に発作が起こることが1週間ほど続いた。病院に行っていろいろと検査をしても、異常はなかった。熟睡して一寝入りした後に発作が起こることが多く、怖くてぐっすり寝ておられなくなった。熟睡してしまうのが怖いので、一人だと寝られなくなり、目覚ましをかけて数時間毎に起きるようにしていた。昼間起きているときも、多少せき込むことがあり不安感が強い(予期不安)。しかし、昼間の発作はごく軽度であり、就寝中、寝入ってから1時間後に起きる睡眠時発作のほうが頻度も重症度も強い。熟睡できていないため、朝、身体が重い。来院するときだけは恐怖を感じないが、普段は怖くて家から出られない。
　診断と治療：広場恐怖を伴うパニック障害としてsulpiride 50mg, fluvoxamine 25mg, ロフラゼブ酸エチル 2mg を投与してから、パニック発作は全く生じていない。広場恐怖は少しずつ軽快に向かっている。

　＜症例２のまとめ＞

　中年発症。睡眠時パニック発作が主で、覚醒時の発作はあってもごく軽度で頻度も低い。それでも、広場恐怖が認められ、また、睡眠に対する恐怖感も強い。臨床症状としては出ていないが社交不安障害と甲状腺機能低下症の合併あり。軽度の抑うつ・広場恐怖が発展。

〔症例３〕34歳、主婦
　既往歴と心理検査:幼少時、雷恐怖があった。
現在、広場恐怖、抑うつ状態は認めない。東大式エゴグラム;M型(非行少年タイプ)
　現病歴:X年11月13日、深夜0時に就寝した2時間後、天井がグルグルと回っているように感じ、目が覚めた。気を失いそうになったので救急車を呼び、入院した。病院では回転性のめまいという診断で、3日間検査入院をしたが何も異常はなかった。めまい止めの点滴を受け、入院中の3日間、睡眠時発作は全くなかった。退院後、就寝中に急に頭が重たくなって、動悸、足の震え、気がおかしくなるのではないかという恐怖感に襲われる発作が、数回頻発した。現在も、覚醒時、頭が締め付けられるような鈍い痛み、身体が重たい感じ、高音性の耳鳴りがしばしば出現する。以前は暗くないと眠れなかったが、現在は予期不安が強く、部屋を明るくしないと怖くて眠れなくなった。また夕方5時ころから、日が落ちてくると不安感が強くなってくる。退院後は一人で家にいるのが不安だったため、実家に帰っている。
　内科受診したが、風邪だと診断されて取り合ってもらえなかった。就寝前にetizolamを処方された。アトピーのために漢方薬を服用していたが、気持ちを落ち着かせる漢方の処方を追加して、鍼治療を受けたら、症状はやや改善し、昼間は気分よくすごせるようになった。しかし、夕方になると不安感が強くなるので、現在もetizolamを服用する。元来、くよくよと悩みやすいタイプで、ストレスを感じやすい。姑がすごく怖くて、一度嫌な経験もしたため、かなりストレスになっていると思う。もともと頑張り屋なところもあり、パニック障害の弟のために、専門的に勉強しようと思い大学の編入学試験:を受けたところであった。Sulpiride 50mg, paroxetine 10mg, ロフラゼブ酸エチル 2mg の治療で現在まで、3ヵ月間ほぼ完全寛解状態が続く。

　＜症例３のまとめ＞

　睡眠時パニック発作で発症し、夜間発作を数回繰り返した。覚醒時の発作はない。初めての発作を思い出し、夕方から不安感が強くなる。睡眠に対する恐怖感がある。また、それとともに身体的不定愁訴も認めた。通常の薬物治療で寛解した。パニック障害の家族歴がある。

〔症例４〕7)初診時33歳、男性、会社員
　大学を卒業して間もなくうつ状態となり、そのために二つの会社を退職し、父の興した会社を引き継いでいる。26歳の初夏、うつ状態で初めて神経科を受診したが、その冬には軽躁状態となった。その後3年間、夏のうつ、冬の軽躁状態を繰り返し、治療は中断していた。27歳の6月、うつ状態を押しなんとか結婚式を終え、新婚旅行から帰ってまもなくして、パニック発作に襲われた。発作は睡眠中で、呼吸困難、窒息感、心臓が止まるような恐怖感に襲われ、大声を出して飛び起きた。その後約2ヵ月間、パニック発作は連日寝入りばなか入眠2時間ぐらい後の睡眠中だけに起こった。この年から初診までの6年間、冬は軽躁、夏はうつというパターンの季節性気分障害が続いた。新年度になると会社は暇になり、徐々に抑うつが強くなり、5月のゴールデンウィークの頃には自宅に閉じこもったままになり、まったく仕事はしない状態になった。やる気が出ず、考えが浮かばない、進まないといった思考渋滞と自殺念慮が見られた。うつ状態とともに夜間のパニック発作が頻発するようになっていった。このうつ状態とパニック発作は8月のお盆を境に消え始め、2～3ヵ月の正常気分を迎え、そして11月になると躁状態になっていき、それが次の年度まで続いた。躁期に入ると自分でも異常と感じるほど仕事に熱中し、夜半まで仕事をしても翌朝5時半に目が覚める状態であった。仕事のアイデアが次々に浮かび、自分の考えを相手に押し付け、時には従業員を叱り飛ばすこともあった。しかし、夏のうつ病期に人ると昼頃まで眠るようになり、ビスケット、チーズ、コーヒーを好んで飲食するという、過眠と過食がみられた。冬は5kg以上体重が増え、顔色がどす黒くなり、性欲もたかまった。双極性障害に対するリチウム治療とパニック発作に対するベンゾジアゼピン系抗不安薬と抗うつ薬による薬物療法で両障害とも徐々におさまっていった。光照射療法の代わりに夏にサングラスをかけさせたが、うつ状態の大きな改善はなかった。

　＜症例４のまとめ＞

　冬に躁、夏にうつ状態を呈する通常とは逆の季節性気分障害。パニック発作は入眠時発作のみで、うつ病期のみに出現した。予期不安はほとんどなく、広場恐怖も認めない点から、パニック障害の診断はなされず、気分障害に伴うパニック発作と考える。

　以上４例の睡眠時パニック発作を見てきたが、症例１は覚醒時もパニック発作がある一般によく見られる広場恐怖を伴うパニック障害の重症例の経過中に睡眠時パニック発作が生じてきた。症例２、３はほぼ睡眠時パニック発作だけであるが、覚醒時にパニック発作の穏やかな形としての非発作性愁訴、抑うつ状態、広場恐怖も認められた。また、睡眠に対する恐怖感も認められた。睡眠時だけのパニック発作症例は一般には軽症が多い印象を筆者の一人(K)は持っている。症例４は、予期不安は全くなく、パニック障害の診断はできない。気分障害に伴うパニック発作とみなすことが妥当であろう。

Ⅲ．睡眠時パニック発作の特性とほかの睡眠障害との違い

　終夜睡眠脳波研究で睡眠時パニック発作は睡眠第Ⅲ期からデルタ睡眠に入る時期に起きる所見が報告されている8)。REM期に起きているという報告は見当たらない。このような研究所見は筆者らの調査結果と大きな点で矛盾していない(図1)。すなわち、睡眠時パニック発作が生じるのは殆どが就眠後2時間以上たってからであり、パニック発作の持続時間は30分以内が多い。そして、85%の患者は夢を見ていなかったと報告している。

　ほかの睡眠障害との鑑別診断(総説文献4参照)でまず挙がってくるのが夜驚症である。夜驚症はより深い睡眠時期(Ⅳ期vsⅢ期からⅣ期への移行期)に起こり、生じてもすぐ元の睡眠状態に戻る。そして、翌日このエピソードを思い出すことができない。睡眠時パニック発作はてんかんの夜間発作から脳波異常の有無で鑑別可能である。睡眠時金縛りとは異なり睡眠時パニック発作では発作が生じると患者は起き上がって座ったり、ベッドから離れることができ、随意運動が可能である。夢中遊行はREM期に生じ、睡眠時パニック発作から鑑別できる。睡眠時無呼吸症では残眠期(Ⅰ、Ⅱ期またはREM期)に生じ、一晩に何回も生じ、睡眠時パニック発作のように単発またはせいぜい2、3回ということはない。また、睡眠時パニック発作で呼吸の停止はない。しかし、睡眠時無呼吸症によりnon-REM期の呼吸の停止による呼吸性アシドーシスから低二酸化炭素血症性の過呼吸を生じ、それからパニック発作に移行する危険を述べる研究者がいる9)。また、反対にパニック障害の治療中に肥満が出現しその結果睡眠時無呼吸症が生じてくる事例もある。

Ⅳ．睡眠時パニック発作の特徴

　筆者らはパニック障害患者184名(男性77名、女性107名)についての睡眠時パニック発作について調査した。その結果、39%(男;38%、女;41%)に睡眠時パニック発作が認められた。一度でも睡眠時パニック発作を経験:したパニック障害患者は、文献的には27～69%に及んでいる1-3,6,11)。筆者らの調査で睡眠時パニック発作の有無による臨床症状の違いをシーハンの不安尺度で検討すると、睡眠時パニック発作のある症例のほうがやや症状が重いことが明らかになった(表1)。また、睡眠時パニック発作のある群のほうの発症年齢はわずかに遅い傾向にあった(31.0±9.3vs28.2±2.0、p<0.085)。また、睡眠時パニック発作の発症前後における睡眠障害の有無を調べると発症後には入眠障害が有意に増加しており、中途覚醒と早朝覚醒も増加の傾向にあった(図2)。睡眠に対する恐怖は著明に増加していた。症例４では入眠時のパニック発作が見られたが、これは死や意識を失うことに対する恐怖感を持っている患者に時々見られ、本来の睡眠時パニック発作とは性質が異なるものと考えられる。文献的には睡眠時パニック発作では広場恐怖は軽度かないと言われているが、睡眠時パニック発作のみの症例でも多少とも広場恐怖が見られるので、筆者の一人(K)は広場恐怖の発症は環境的要因だけでなく内因性要因も作用していると考える。また、睡眠時パニック発作の今後の研究の方向として、夜間のみパニック発作があるタイプと覚醒時も睡眠時もパニック発作があるタイプと睡眠時パニック発作の全くないタイプに分けて研究する必要があると考える。

Ⅴ．睡眠時パニック発作の治療

　ここに示した症例１～３では筆者らのクリニックで常用している通常のパニック障害の約束処方で完全にコントロールできている。古い文献ではimipramine11)、また近年の報告ではcarbamazepineとclonazepamの併用が著効したとしているが5)、筆者は現在パニック障害に使用されているSSRIやベンゾジアゼピン系抗不安薬でよいと考えている。睡眠時パニック発作に特化した治療法は必要ないと考える。なお、睡眠時パニック発作の治療には認知行動療法は適応ではないという研究は一応注目しておく必要があろう12)。

　追記:睡眠時パニック発作についてさらに深く知りたい方には、次の総説を推薦しておく。井上雄一:パニック障害と睡眠研究. 竹内龍雄編集:パニック障害,最新医学社,大阪,p.109-122,2006.

　文献
1) Albert, U., Maina, G., Bergesio, C. et al.: Nocturnal panic and recent life events. Depress. Anxiety, 22, 52-58, 2005. 
2) Albert, U., Maina, G., Bergesio, C. et al.: Axis I and II  comorbidities in subjects with and without nocturnal panic. Depress. Anxiety, 23; 422-428, 2006.
3) Craske, M.G. and Barlow, D.H.: Nocturnal panic. J. Nerv. Ment. Dis., 177; 160-167, 1989. 
4) Craske, M.G. and Tsao, J.C.: Assessment and treatment of nocturnal panic attacks. Sleep Med. Rev., 9; 173-184, 2005. 
5) Dantendorfer, K., Frey, R., Maierhofer, D. et al.: Sudden arousals from slow wave sleep and panic disorder : successful treatment with anticonvulsants-a case report. Sleep, 19: 744-746, 1996. 
6) Freire, R.C., Valenca, A.M., Nascimento, I. et al.: Clinical features of respiratory and nocturnal panic disorder subtypes. Psychiatry Res., 30 ; 152 (2-3) : 287-291, 2007.
7) 貝谷久宣,井上顕,山中学:パニック障害と双極　性障害.こころの科学,131号;57-61,2007.
   
8) Lesser, LM., Poland, R.E., Holcomb, C. et al.: Electroencephalographic study of nighttime panic attacks. J. Nerv. Ment. Dis., 173; 744-746, 1985.
9) Ley, R.: Panic attacks during sleep : a hyperventilation-probability model. J. Behav. Ther. Exp. Psychiatry, 19; 181-192, 1988. 
10) Mellman, T.A. and Uhde, T.W.: Sleep panic attacks : new clinical findings and theoretical implications. Am. J. Psychiatry, 146; 1204-1207, 1989. 
11) Mellman, T.A. and Uhde, T.W.: Patients with frequent sleep panic: clinical findings and response to medication treatment. J. Clin. Psychiatry, 51; 513-516, 1990.
12) O'Mahony, J.F. and Ward, B.G.: Differences between those who panic by day and those who also panic by night. J. Behav. Ther. Exp. Psychiatry, 34(3-4) ; 239-249, 2003.